Przyjęta Uchwałą Nr XXXVIII/241/05 Rady Gminy Ornontowice z dnia 19 maja 2005 roku.
Statuetka wzorowana jest na podobieństwo gałązki bzu z liśćmi i kwiatem oraz herbem Gminy Ornontowice wraz z nazwą statuetki stanowi jedną część, osadzoną na drewnianym postumencie. Na tymże postumencie grawerowane jest nazwisko osoby, której statuetkę przyznano oraz rok przyznania.
Statuetka jest bryłą przestrzenną o wymiarach: podstawa o szerokości 12 cm, wysokość statuetki 25 cm, wykonana jest z brązu oraz drewna dębowego.